Điều trị nhiễm toan kenton trong Nhiễm toan đái tháo đường (DKA)
Nhiễm toan đái tháo đường (DKA) có thể là nguyên nhân biểu hiện đầu tiên ở chó và mèo hoặc có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong quá trình điều trị đái tháo đường. (nghĩa là lần đầu được chẩn đoán toan kenton trong đái tháo đường hoặc được chẩn đoán tiểu đường trước đó nhưng hiện có toan keton) Ở một số chó và mèo, DKA có thể là một chứng rối loạn tái phát , do lỗi quản lý, điều trị lặp đi lặp lại (dừng điều trị insulin hoặc insulin không đúng liều…) hoặc do sự hiện diện của một bệnh mãn tính đồng thời. (bệnh
mãn tính đồng thời ví dụ như tăng năng tuyết thượng thận, tăng tiết GH, cường giáp…)
Các dấu hiệu lâm sàng của DKA bao gồm chán ăn, hôn mê, suy nhược, nôn mửa, đau bụng, mất nước và có thể choáng hoặc hôn mê. Các dấu hiệu điển hình của bệnh tiểu đường (uống nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều) thường không còn hiện diện vào thời điểm biểu hiện. Chẩn đoán DKA đòi hỏi sự nghi ngờ cao, đặc biệt ở những bệnh nhân chưa được phát hiện bệnh đái tháo đường trước đó. Chẩn đoán được xác định khi có tăng đường huyết, nồng độ keton trong nước tiểu hoặc máu tăng từ trung bình đến nặng và nhiễm
toan kèm theo tăng khoảng trống anion (anion GAP). β-hydroxybutyrate là thể ketone có nhiều nhất ở bệnh nhân DKA. Tuy nhiên, nó không được phát hiện bởi các que thử nước tiểu thông dụng và do đó keton niệu có thể bị thấp (nhưng không thực sự thấp vì có thể β-hydroxybutyrate không đo được bằng que thử nước tiểu, trong khi nó mới là dạng chính trong DKA) và chẩn đoán DKA thậm chí có thể bị bỏ sót. Gần đây, máy đo cầm tay (Precision Xceed, Abbott Laboratories) đã được phê chuẩn để sử dụng cho chó và mèo, dễ sử dụng và cho phép phát hiện β-hydroxybutyrate trong huyết thanh.1,2
Nhiều động vật mắc bệnh đồng thời như viêm tụy, hội chứng nhiễm gan nhiễm mỡ (mèo), nhiễm trùng đường tiết niệu, cường vỏ thượng thận, ung thư hoặc suy thận, và do đó có thể phát hiện thêm nhiều bất thường trong xét nghiệm. DKA là một trong những trường hợp bệnh lý-cấp cứu về-chuyển hóa phức tạp nhất và việc điều trị nó đòi hỏi rất cao. Nó thường đòi hỏi bệnh nhân phải nhập viện tại cơ sở 24 giờ, trong đó việc đánh giá lại thường xuyên sự thay đổi triệu chứng và xét nghiệm cũng như điều chỉnh điều trị.3 Các bất thường đe dọa tính mạng chủ yếu là mất nước (do lợi tiểu thẩm thấu, chán ăn, nôn mửa), tăng áp lực thẩm thấu (do tăng đường huyết và mất nước) và nhiễm toan chuyển hóa (do tăng tạo thể xeton). Các nguyên tắc cơ bản của điều trị là: liệu pháp truyền dịch, bổ sung chất điện giải, sử dụng insulin và điều trị các bệnh kèm theo.
Liệu pháp truyền dịch
Liệu pháp truyền dịch tĩnh mạch nên được bắt đầu ngay lập tức. NaCl 0,9% được coi là dịch truyền ban đầu được lựa chọn vì hầu hết bệnh nhân đều có biểu hiện hạ natri máu.
Lượng chất lỏng được tính dựa trên mức độ mất nước + duy trì (nhu cầu hằng ngày của cơ thể) + nước mất liên tục (tiểu, nôn ói, thở):
– Lượng nước thiếu hụt (ml) = % lượng nước x trọng lượng cơ thể tính bằng kg x 10;
– Duy trì = 60 ml/kg/24 giờ (đối với mèo và chó từ 10 –20 kg, thể tích cao hơn ở chó nhỏ hơn, ít hơn ở chó lớn hơn);
– Lượng mất liên tục = lượng mất ước tính do nôn mửa, tiêu chảy, lợi tiểu thẩm thấu (ít nhất 2,5 –5% kg trọng lượng cơ thể).
Tổng số dịch tính toán được bù trong vòng 12–24 giờ. Việc đánh giá lại nên được thực hiện thường xuyên, đặc biệt trong giai đoạn đầu điều trị. Điều quan trọng cần nhớ là việc tính toán lượng dịch thiếu hụt chỉ là ước tính và yêu cầu có thể cao hơn, đặc biệt trong những trường hợp bị lợi tiểu thẩm thấu nghiêm trọng. Nước muối 0,9% là dung dịch không hệ đệm có thể góp phần gây nhiễm toan chuyển hóa. Do đó, chúng tôi cân nhắc chuyển sang dung dịch đệm tinh thể (chẳng hạn như Plasma-Lite, cái này gần giống Ringer lactat, nhưng có điều Na cao hơn, và pH nhỉnh hơn nên được người ta thích dùng hơn) ngay khi mức phốt pho huyết thanh ổn định và việc bổ sung phốt phát không còn cần thiết nữa (xem phần sau).
Bổ sung Kali
Sự thiếu hụt kali có thể trầm trọng, mặc dù nồng độ kali huyết thanh có thể bình thường hoặc thậm chí tăng cao. Liều ban đầu phụ thuộc vào nồng độ kali trước khi điều trị. Truyền tĩnh mạch kali không được vượt quá 0,5 mmol/kg/giờ để tránh rối loạn nhịp tim.
Nồng độ kali huyết thanh nên được đánh giá lại 2 giờ sau khi bắt đầu điều trị và sau đó cứ
sau 4 -6 giờ.
Bổ sung phốt phát
Tương tự như kali, cơ thể bị thiếu phốt pho, bất kể nồng độ phốt pho trong huyết thanh. Chúng tôi thường bổ sung phốt phát bằng cách thêm một nửa liều bổ sung kali được tính toán là kali photphat và nửa còn lại là kali clorua. Chúng tôi không trộn kali photphat với các chất lỏng chứa canxi, chẳng hạn như dung dịch Ringers và Plasma-Lyte.
Bổ sung bicarbonate
Nhiễm toan chuyển hóa thường giải quyết bằng liệu pháp truyền dịch và sử dụng insulin.
Việc sử dụng natri bicarbonate đang gây tranh cãi ở người và thú y.
Liệu pháp natri bicarbonate trong DKA có thể có tác dụng bất lợi: ví dụ: tình trạng hạ kali máu trầm trọng hơn, giảm giải phóng oxy ở mức độ mô, nhiễm toan hệ thần kinh trung ương nghịch đảo.4 Chúng tôi không khuyến khích sử dụng natri bicarbonate ở bệnh nhân DKA.
Insulin điều trị
Insulin là cần thiết trong điều trị DKA, vì nếu không có insulin, keton máu sẽ không được giải quyết và quá trình tạo keton vẫn tiếp tục. Tuy nhiên, tác dụng bổ sung của insulin là chuyển kali vào tế bào, có thể dẫn đến hạ kali máu đe dọa tính mạng ở chó, mèo bị thiếu kali. Do đó, nên hoãn điều trị bằng insulin cho đến khi kali (và phốt pho) được bổ sung và nồng độ huyết thanh ổn định. Chúng tôi thường đợi 4-6 giờ cho đến khi bắt đầu điều trị bằng insulin. Insulin tác dụng ngắn (insulin Regular hoặc insulin analog) là loại insulin được lựa chọn cho DKA. Trong bệnh viện của chúng tôi, chúng tôi sử dụng NovoRapid (insulin aspartat), một chất tương tự insulin ở người. Hai phác đồ (protoco) được biết đến: Kỹ thuật tiêm bắp lặp lại và truyền tĩnh mạch liên tục.
Kỹ thuật tiêm bắp lặp lại
Insulin tác dụng ngắn (short-acting) tiêm bắp với liều 0,05–0,1 U/kg mỗi giờ và đo nồng độ đường huyết trước mỗi lần tiêm. Mức giảm đường huyết mong muốn là 3–4 mmol/l mỗi giờ cho đến khi nồng độ glucose trong máu nằm trong khoảng 12 đến 15 mmol/l. Nếu nồng độ glucose trong máu giảm xuống dưới 12 mmol/l, glucose được thêm vào dung dịch dịch truyền tĩnh mạch để tạo thành dung dịch glucose 5% (ví dụ: 100 ml glucose 50% với 1000 ml NaCl 0,9%). (có thể lập đường truyền thứ 2 để bù Glu 5%) Sau đó, insulin tác dụng ngắn được tiêm mỗi 4 – 6 giờ với liều 0,1 –0,3 U/kg tiêm dưới da. (phải nhớ trong trường hợp này insulin được tiếp tục điều trị vì để giảm thể keton được sinh ra, nên cả đường huyết đã giảm thì sẽ bù đường vào và tiếp tục insulin cho đến khi tình trạng toan chuyển hóa do xenton được giải quyết)
Truyền tĩnh mạch liên tục
Phác đồ này bao gồm việc sử dụng insulin tác dụng ngắn (short-acting) được pha loãng trong NaCl 0,9% bằng bơm truyền tĩnh mạch trên một đường truyền riêng. Dung dịch insulin được tạo ra bằng cách thêm một liều 2,2 U/kg insulin (short-acting) cho chó và 1,1 U/kg cho mèo trong 250 ml NaCl 0,9%.Glucose được thêm vào dung dịch insulin ngay khi lượng đường trong máu giảm xuống dưới 15 mmol/l.5
Không phụ thuộc vào phác đồ, điều trị bằng insulin tác dụng kéo dài được bắt đầu khi bệnh nhân đã ổn định và bắt đầu ăn. Ở Zurich thời gian nằm viện là từ 2 ngày đến 2 tuần (trung bình 7 ngày). Tiên lượng phần lớn phụ thuộc vào cường độ điều trị và theo dõi cũng như các bệnh đồng thời. Tỷ lệ tử vong dao động trong khoảng 20–30%.
References
- Di Tommaso M, Aste G, Rocconi F, Guglielmini C, Boari A: Evaluation of a portable
meter to measure ketonemia and comparison with ketonuria for the diagnosis of canine
diabetic ketoacidosis. J Vet Intern Med2009; 23(3):466-71. - Weingart C, Lotz F, Kohn B: Validation of a portable hand-held whole-blood ketone
meter for use in cats. Vet Clin Pathol2012; 41(1):114-118. - Robben JH, Reusch CE: Management of diabetic ketoacidosis. In: Rijnberk A,
Kooistra HS (eds.): Clinical Endocrinology of Dogs and Cats, Hannover, Schlütersche
Verlagsgesellschaft, 2010; 318-319. - O’Brien MA: Diabetic emergencies in small animals. Vet Clin Small Anim2010;
40:317-333. - Macintire DK: Treatment of diabetic ketoacidosis in dogs by continuous low-dose
intravenous
infusion of insulin. J Am Vet Med Assoc1993; 202(8):1266-1272.
BSTY Cao Vịnh